SOLICITUD DE APADRINAMIENTO

Nombre: _________________ Apellidos: _______________________________ DNI: ____________________

Dirección: _________________________________________ C.P.: __________ Población: ________________

Provincia: _____________ Tfno: ____________ Móvil: _____________ E-mail: ________________________

þ Sí quiero apadrinar a un niñ@ de: ¨ Chile ¨ Bolivia ¨ Indonesia ¨ Indiferente

Me comprometo a pagar: ¨ ANUALMENTE, 130 euros. ¨ 2 PAGOS, de 65 euros (Ene.-Jun).

en una de las modalidades a continuación reseñadas (señalar en el recuadro)

	¨ ORDEN DE PAGO POR DOMICILIACIÓN BANCARIA		¨ INGRESAR EN LA CUENTA DE SAL
	Titular de cuenta: ________________________________ Banco/Caja: ________________________ Nº de Cuenta: _ _ _ _ \| _ _ _ _ \| _ _ \| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _		Nombre: SOLIDARIDAD CON AMÉRICA LATINA BBK: 2095 \| 0232 \| 57 \| 3830806828 Caja España: 2096 \| 0203 \| 91 \| 3163026400 Caja Madrid: 2038 \| 1077 \| 10 \| 6000560290
Firma: (autorización)		Enviar esta solicitud a: S.A.L. Avda. Santander, 14 - 47011 VALLADOLID

Tfno.: 983251928; E-mail: salmenevalladolid@hotmail.

¡¡AYUDANOS A PONERLES ROSTRO!!

ONGD SAL BILBAO